〒793-0030 愛媛県西条市大町84-15
国道11号線・小川交差点南入る 駐車場:20台

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9:00~12:30 ×
14:30~18:00 ×

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皮膚科 × × × ×

△:皮膚科午後休診

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0897-55-0515

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発熱・感染症に関する問診票

ダウンロード版(プリントしてお使いください)

発熱・かぜ症状で受診される方の問診票です。プリントしてご記入下さい。受付の際に提出していただきますと、診察までの時間短縮となり、院内感染防止にもつながります。

WEB版(スマホ・パソコンから記入・送信できます)

スマホやパソコンから記入できるWEB問診票です。電話でお問い合わせいただきますと、ユーザ名/パスワードをお伝えしますので、下のリンクから問診票にご記入ください。送信されますと当院で自動受信し、確認の上ご連絡します。(通信は暗号化され個人情報は外部に出ません。)こちらですと、受診前にカルテが作成できますので、更に時間短縮になります。

インフルエンザ予防接種予診票

ダウンロードして印刷してご使用下さい。2枚目の説明事項をお読みになり、1枚目の太ワク内にご記入の上、お持ち下さい。

●来院前に、自宅で体温測定をして予診票に記入していただけると助かります。